---
title: Choosing Wisely -- en rörelse för Kloka Kliniska Val
author:
   - Staffan Svensson<br><small>Distriktsläkare & Klinisk Farmakolog<br>Göteborg<br>Jäv -- medlem i Rådet för Hållbar Diagnostik & Behandling (SFAM-H)</small>
date: Kloka listan Forum<br>17 januari 2024
output:
  revealjs::revealjs_presentation:
    highlight: pygments
    center: true
    theme: moon
    transition: concave
    incremental: false
    smart: true
    self_contained: false
    lib_dir: libs
    reveal_plugins: ["notes", "menu"]
    reveal_options:
      slideNumber: true
      previewLinks: true
---

<!--
Sparas som "klf2024.Rmd". Bilder läggs i mappen "bild". Koden körs med följande kommandon: 

setwd("~/mappadress/")

library(rmarkdown)
library(revealjs)
library(knitr)

render("klf2024.Rmd")

Alltihopa läggs i lämplig mapp på nätet, filen döps om till "index.html"
-->

# Material

Denna presentation: <a href="https://pharm.nu/klf2024">https://pharm.nu/klf2024</a>

Gå runt i presentationen med mellanslag eller pilar. Tryck på escape för överblick eller om det fastnar. Länkar högerklickas och öppnas i nytt fönster eller flik.

Länkar, referenser & källkod: sista bilden.

## Vad är Choosing Wisely & Kloka Kliniska Val? En mening.

Svar på frågan insamlades efter diskussion i bikupor med följande <a href="bild/padlet-1-vad-ar-cw-kkv-2024-01-17.png">resultat</a> (högerklicka, öppna i ny flik)!

## Agenda & mål

1. Beskriva CW & svenska versionen KKV
2. Definiera _lågvärdevård_
3. Drivkrafter bakom lågvärdevård
4. Vad ska utmönstras?
5. KKV-kampanjens vidare öden

## Choosing Wisely

* Konkreta rekommendationer -- top 5 list (Brady, 2010)
* Leds av kliniskt verksamma
* Mål kvalitetsökning, inte besparing
* Evidensbaserat & samverkan vårdprofessioner
* Transparens
  * &hellip; vid identifiering och urval av åtgärder att utmönstra
  * &hellip; vid redovisning av intressekonflikter

## Praxisvariation -- exemplet testosteron

## {data-background-image="bild/testorec_2006-24_allareg_riket_over20ar_streckad.png" data-background-size="auto 90%"}


<!-- det där återvänder man till sedan -->

## {data-background-image="bild/BMJ-cover-image-for-newsletter-1-July-2012.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/CW-USA-5-fragor.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/CW-tvatt-kanada.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/CW-vikt-kanada.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/CW-blod-kanada-2020.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/CW-mer-inte-alltid-bedre.jpg" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/CW-mer-inte-alltid-bedre-blod.jpg" data-background-size="auto 90%"}

## Kloka Kliniska Val

* Svensk CW, initierat 2020
* Arbetsgrupp inom SLS
* Metod: lista åtgärder i sjukvården med svag patientnytta
* Mål: kulturförändring i vården som underlättar för personal och patienter att -- i samråd -- välja bort sådana åtgärder

<!-- Målet: folkhälsoinriktad upplysning från avsändare som uppfattas som trovärdiga och pålitliga - typ STRAMA -->


## {data-background-image="bild/kkv-sls-logga.png" data-background-size="auto 90%"}

<!-- Bild från rådsmöte tas bort. Saknades: Andreas Thörneby. Tillkommit Sofia Zettermark & Karin Mossberg. -->


## {data-background-image="bild/josa-fof-2023.png" data-background-size="auto 90%"}


# Vad är lågvärdevård?

## {data-background-image="bild/lvv01.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/lvv02.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/lvv03.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/lvv04.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/lvv05.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/lvv06.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/lvv07.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/lvv08.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/for-mycket-hp-2021.png" data-background-size="auto 90%"}

## Överdiagnostik

## {data-background-image="bild/A1-overdiagnostik-kaskad.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/A2-overdiagnostik-kaskad.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/A3-overdiagnostik-kaskad.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/A4-overdiagnostik-kaskad.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/A5-overdiagnostik-kaskad.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/welch-1-jama-2017.png" data-background-size="auto 80%"}
<!-- papillär tyr-cancer: enorm ökning incidens utan dito mortalitet - exempel överdetektion -->

## {data-background-image="bild/ensam-gauss-v1-2022-11-14.png" data-background-size="auto 80%"}
<!-- överdefinition, tex kolesterol, bt, bentäthet -->

# Drivkrafter bakom lågvärdevård

<!-- Psykologiska... terminologiförändring... -->

## {data-background-image="bild/adressing-over-cancer-lanconc-2014.png" data-background-size="auto 80%"}

## {data-background-image="bild/adressing-over-cancer-screening.png" data-background-size="auto 80%"}


## Drivkrafter bakom lågvärdevård?

Svar på frågan insamlades efter diskussion i bikupor med följande <a href="bild/padlet-2-vilka-ar-drivkrafterna-bakom-lagvardevard-2024-01-17.png">resultat</a> (högerklicka, öppna i ny flik)!

## Drivkrafter

<!-- Mina förslag men vem vet -->

* Tidsandan
* Sjukvården
* Firmorna
* Akademin

## Tidsandan

1. Kommodifieringen av sjukvård
2. Sjukvård som ersättning för själavård
3. Övertro på blodprover och bilddiagnostik
4. Hälsoappar & hälsoångest
5. Diagnosglidning, tex krav på ADHD-diagnos för stöd
6. Uppfattningen att snabbare och mer sjukvård alltid är bättre

## {data-background-image="bild/CW-korv-kanada.jpg" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/forkylning.png" data-background-size="auto 90%"}

## Tidig diagnos och cancer

## {data-background-image="bild/adressing-over-cancer-vaxt1.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/adressing-over-cancer-vaxt2.png" data-background-size="auto 90%"}


## Sjukvården

1. Tvingande vårdförlopp & riktlinjer
2. Poäng/pinnar för åtgärd men ej genomtänkt avstående av åtgärd
3. Fragmentering, bristande läkarkontinuitet
4. Defensiv medicin
5. Tillsynsmyndigheter bestraffar -under och inte -över

## Firmorna

1. Försäkringsbolag -- sjukförsäkringar
2. Medtech-bolag -- diagnostisk & terapeutisk utrustning
3. Läkemedelsindustri
4. Sjukvårdsbolag -- en-diagnos-appar

## {data-background-image="bild/kry1.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/blodtryckskollen.jpg" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/joint-academy.jpg" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/werlabs-reklam.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/werlabs-spegel.jpg" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/Tackle-TD-2022-02-25.jpg" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/stor-okunskap-testosteronbrist-oc2019.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/lag-kunskap-om-manlig-sjukdom-m-NT-2019.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/testorec_2006-24_riket_alla-aldrar.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/testorec_2006-2024_reg_4_aldrar.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/testo-lt-2024-01.png" data-background-size="auto 90%"}
<!-- Ett exempel på att IVO faktiskt bestraffar överaktivitet -->

<!-- Skärmdump från Mölndalsposten utgår -->

## Akademin

1. Publikationsbias -- positiva resultat dominerar
2. Diagnosentusiaster -- vidgning av sjukdomsbegrepp
3. Karriärer och anslag bygger på överdrift av nytta

## Alzheimerscreening

<a href="https://www.researchweb.org/is/vgr/project/277220
">REAL AD</a> <br>
_En kohort på minst 3000 medborgare i VGR 50--80 år gamla kommer att undersökas för preklinisk Alzheimers sjukdom med hjälp av digitala kognitiva tester i hemmet samt nya metoder som mäter biomarkörer för AS i blod_.

# Vad ska utmönstras?

<!-- Vid spånande om detta bra att utgå från egna känslor se urval här-->

## {data-background-image="bild/kanslohjul.png" data-background-size="auto 90%"}

## Vad ska utmönstras, vad ska vi göra mer av? 1--3 förslag

Svar på frågan insamlades efter diskussion i bikupor med följande <a href="bild/padlet-3-vad-utmonstra-vad-gora-mer-2024-01-17.png">resultat</a> (högerklicka, öppna i ny flik)!

## {data-background-image="bild/insamlade-kkv-forslag-2023-09-22_102934990.jpg" data-background-size="auto 90%"}

# Kampanjens & ämnets vidare öde

## Allmänmedicins del

* Lokala SFAM-grupper -- workshops våren 2024
* Genomgång och sammanställning av förslag hösten 2024
* Presentation av förslagen tidigt 2025
* Parallell verksamhet i andra specialiteter

## Kampanjer

* Informationskampanj à la Strama?
* Lågt hängande frukter
* Mätbarhet, uthållighet
* Lågvärdevård som akademiskt ämne

## {data-background-image="bild/CW-brasil-matning-radiologi.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/augustsson_2021.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/tnt-mj-bmj-2023.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/prio-horisontell-front.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/prio1-fore.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/prio2-overflod.png" data-background-size="auto 90%"}

## {data-background-image="bild/prio3-ransonering.png" data-background-size="auto 90%"}

# TACK! {data-background-color="#663399"}

# Länkar

- KKV i <a href="https://www.sls.se/halsa--sjukvard/kloka-kliniska-val/">SLS</a>
- Artikel om KKV i <a href="https://lakartidningen.se/wp-content/uploads/2023/03/22-125.pdf">LT 2023</a>
- Josabeth Hultbergs artikel i <a href="https://fof.se/artikel/varden-staller-for-manga-diagnoser/">FoF 2023</a>
- Vård som inte bör göras -- rapport från <a href="https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2023-11-8818.pdf">Socialstyrelsen 2023</a>
- Tackling Wasteful Spending on Health -- rapport från <a href="https://www.oecdilibrary.org/content/publication/9789264266414-en">OECD 2017</a>
- Rapport från Nationell expertgrupp för <a href="https://liu.diva-portal.org/smash/get/diva2:1802243/FULLTEXT01.pdf">horisontella prioriteringar 2023</a>
- Rådet för hållbar diagnostik & behandling: <a href="https://sfam.se/foreningen/radet-for-hallbar-diagnostik-och-behandling/">SFAM-H</a>

## Källkod, bilder, resultat

Presentationen gjordes med <a href="https://revealjs.com/">revealjs</a> av <a href="https://hakim.se/">Hakim El Hattab</a> med <a href="https://bookdown.org/yihui/rmarkdown/">R Markdown</a>, källkoden (som körs via <a href="https://cran.r-project.org/">R</a>) ligger <a href="klf2024.html">här</a> om någon vill se på den.

Mapp med <a href="https://pharm.nu/klf2024/bild/">bilder</a> här, de jag tagit fram får gärna användas och/eller modifieras vidare, alltså följande om lågvärdevård (<a href="bild/lvv01.png">1</a>, <a href="bild/lvv02.png">2</a>, <a href="bild/lvv03.png">3</a>, <a href="bild/lvv04.png">4</a>, <a href="bild/lvv05.png">5</a>, <a href="bild/lvv06.png">6</a>, <a href="bild/lvv07.png">7</a>, <a href="bild/lvv08.png">8</a>) och överdiagnostik (<a href="bild/A1-overdiagnostik-kaskad.png">1</a>, <a href="bild/A1-overdiagnostik-kaskad.png">2</a>, <a href="bild/A2-overdiagnostik-kaskad.png">3</a>, <a href="bild/A3-overdiagnostik-kaskad.png">4</a>, <a href="bild/A4-overdiagnostik-kaskad.png">5</a>, <a href="bild/A5-overdiagnostik-kaskad.png">6</a>) samt <a href="bild/ensam-gauss-v1-2022-11-14.png">den här</a>, dessutom de här om testosteron (<a href="bild/testorec_2006-24_allareg_riket_over20ar_streckad.png">1</a>, <a href="bild/testorec_2006-24_riket_alla-aldrar.png">2</a>, <a href="bild/testorec_2006-2024_reg_4_aldrar.png">3</a>).

Resultat från datainsamling 1, 2 och 3 i <a href="padlet-export-cw-kkv-2024-01-17.xlsx">kalkylblad</a>.


# {background-image="bild/bakgrund-shaw.png" background-size="12px" background-repeat="repeat"}

<p class="stretch">
<img src="bild/shaw-doc-dilemma.jpg" style="border:none;">
</p>



<!--
== Ej använda länkar ==
* Samling av reklam från Novo Nordisks <a href="https://pharm.nu/novo/">obesitaskampanj</a>
* "Sunshine"-databasen <a href="https://eurosfordocs.eu/">eurosfordocs.eu</a>
* Sergio Sismondos bok <a href="https://www.matteringpress.org/books/ghost-managed-medicine">Ghost-Managed Medicine</a>  
-->